儿童术后如何加速康复?优质麻醉管理至关重要

发布时间:2021-09-09   来源:绿叶鸟健康养生网    
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对儿童而言,加速康复外科(ERAS)具有与成人同样的多重优势。优质的麻醉管理是ERAS能否成功的关键因素之一。但儿童ERAS麻醉管理却面临着与成人完全不同的挑战。


近期,中国心胸血管麻醉学会日间手术麻醉分会、中华医学会麻醉分会小儿麻醉学组联合发布《儿童加速康复外科麻醉中国专家共识》(简称《共识》),为儿童ERAS麻醉管理提供指导性建议。我们邀请《共识》牵头人之一、上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科俞卫锋主任进行介绍。


加速康复外科(ERAS)是近年来医学领域的一个热门概念。ERAS通过优化围手术期处理措施,减少应激和手术相关的生理改变,进而缩短患者的住院时间,提升临床医疗质量。


儿童器官结构和功能尚处于生长发育阶段,存在血容量低、体温不稳定、免疫系统不成熟等问题,因此,儿童的手术麻醉管理面临着与成人手术完全不同的生理学和社会学挑战。规范儿童ERAS麻醉管理至关重要。


在本次《共识》的编写过程中,专家既参考了国内外最新文献,又结合了中国临床诊疗实践特点,做到从患儿的实际需求出发。


《共识》主要围绕15项儿童ERAS麻醉的具体内容进行推荐。这些推荐主要包括:术前宣教、术前镇静与家长分离、麻醉前评估、术前营养评估和营养支持、禁食禁饮时间、麻醉方法和药物选择、麻醉深度监测、气道管理策略、术中液体管理、体温管理、麻醉恢复室的处理、苏醒期并发症的防治、术后恶心呕吐的防治、疼痛管理、病房早期处理等。


手术前

降低患儿焦虑 加强麻醉评估

 


◾儿童术前焦虑处理

患儿常常存在术前焦虑,会导致麻醉诱导时间延长、并发症增多、伤口愈合时间延长等问题。麻醉医生应注意预测患儿焦虑情况。存在基础抑郁、躯体化问题和恐惧气质等均是预测术前焦虑的危险因素。


《共识》建议,可通过视频、参观手术室、模拟麻醉过程等方式提高患儿对手术环境的熟悉度,进行术前宣教。必要时,可使用非药物和药物干预方式,减少术前焦虑。


◾麻醉前评估

麻醉前评估是保证围手术期安全的重要步骤,麻醉医生应采取适合儿童的问诊和检查方式,通过麻醉前评估来制定应对措施,将围手术期的不良事件发生率降到最低。


《共识》推荐,对患儿的术前评估应重视优化患儿的气道状态,根据患儿的症状、体格检查结果决定是否延期手术,这有助于降低围手术期呼吸不良事件发生率。


◾营养支持和禁食处理

此外,对于营养支持和禁食等问题,《共识》建议,患儿须在术前6小时禁食固体食物,术前4小时禁食母乳,术前2小时禁饮清饮料(主要指清水、清茶等),术前2小时口服富含碳水化合物的液体,均有益于患儿术后康复。


手术中

首选复合麻醉 保证气道安全


ERAS强调复合麻醉,因此,《共识》推荐使用全身麻醉复合区域麻醉,从而降低机体应激反应,减少全身麻醉药物的用量,有利于儿童尤其是婴幼儿的术后康复。超声引导神经阻滞可以提高阻滞成功率,延长阻滞的持续时间。


◾术中液体管理和体温管理

术后肺部并发症是围手术期机械通气后常见的并发症,这些并发症延长了住院时间,增加了患儿的病死率。《共识》认为,临床医师可根据患儿气道并发症的风险选择拔管方法,推荐深麻醉下拔管,以最大限度减少除气道阻塞外的气道并发症。


◾术中液体管理和体温管理

术中液体管理和体温管理也需要麻醉医生重点关注。《共识》推荐,应根据患儿的术前禁食时间、生理需要量、液体丢失量、第三间隙丢失量、失血量计算术中输液量,在术中为患儿补充等张液和输注血液制品。


术中应动态监测患儿体温,适当提高手术室温度,使用输血输液加温仪和暖风机等升温设备,温热腹腔冲洗液,维持患儿的核心体温在36摄氏度以上。


手术后

防治苏醒期躁动 重视早期活动


当麻醉对患儿的生理影响并未完全消除时,处于麻醉或未完全清醒患儿的各种保护性反射仍未完全恢复。麻醉后恢复室(PACU)的主要工作是对手术后患儿提供全面、连续的麻醉监测,维持患儿呼吸循环功能稳定,预防和早期诊治各种并发症。


◾苏醒期躁动处理

苏醒期躁动是患儿麻醉恢复室苏醒期常见的并发症。其临床表现为躁动、定向障碍、兴奋、肢体无意识动作、挣扎、无理性语言、哭喊、妄想思维等,增加了患儿围手术期风险,也降低了父母和(或)护理人员对麻醉的满意度,因此降低苏醒期躁动发生率有利于患儿快速康复。


《共识》推荐,对于苏醒期躁动的高危患儿可以使用合适的药物,降低苏醒期躁动的发生。


◾术后恶心呕吐处理

术后恶心呕吐(PONV)是患儿家属不满意和延迟出院的首要原因。《共识》推荐应使用多种麻醉管理方式,联合使用不同作用机制的药物,降低PONV的发生。


◾疼痛处理

疼痛作为不良应激因素,可明显影响患儿的早期进食、早期活动和肠功能恢复。多模式镇痛是ERAS的核心内容之一,不同作用机制的镇痛方法和药物,在不同的时间点和靶点可以协同发挥镇痛作用。


《共识》推荐使用多模式镇痛,包括口服给药、区域神经阻滞、椎管内镇痛、静脉镇痛,减少阿片类药物的总使用量。


◾胃肠功能恢复

在围手术期,许多因素会影响术后胃肠功能的恢复,包括术前机械性肠道准备、术前禁食时间、阿片类药物的使用、手术创伤、围手术期液体管理以及开始给予肠内营养的时间等。对于腹部手术,尤其是胃肠手术,胃肠功能的恢复是术后康复最重要的指标之一。EARS方案旨在优化上述因素并将其整合,以促进患儿术后恢复。


《共识》推荐,患儿可在术后6小时进行早期下床活动,术后早期进食有助于加速胃肠功能的恢复。


总之,ERAS的实施需要外科、麻醉科、护理、康复科和营养科等多学科团队的共同参与,而麻醉管理起着承上启下的关键作用。由于当前多学科协作模式仍处于探索阶段,儿童ERAS还需要更多大样本、多中心的前瞻性随机对照研究来提供更高等级的证据。

文:上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科主任 俞卫锋

      袁蕙芸 整理

编辑制作:夏海波

审核:方彤

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