精神科思维中的「快」和「慢」| 专家视角

发布时间:2021-04-14   来源:绿叶鸟健康养生网    
字号:

医脉通导读
“我们要认识到我们作为精神科医师的局限性及潜力,重新审视我们思维中「快」和「慢」的部分。”
一位老年男性患者缓慢地走进了我的诊室,手臂几乎没有摆动;从眼神来看,他对我的欢迎无动于衷。第一印象,帕金森病?内源性抑郁?


他很简洁地给出了本次就诊的原因:

    「3个月前我开始抑郁,当时刚过了63岁生日。之前从来没有过这种情况。我母亲在几乎同一个年龄抑郁了,当时做了电休克。」


在全面采集病史前,我先回顾了他的抑郁症状。很显然,他抑郁了,但我还想给他的抑郁来个「亚型」。我提了一些近年来逐渐积攒起来的套路性的问题,去评估他有没有快感缺乏、显著的精力下降、注意力受损、晨重暮轻等。基于患者的回答,任何精神科医师都不会怀疑,他属于非常典型的内源性抑郁。


痛痛快快地开上抗抑郁药,2 周后病情果然显著改善,6 周后临床治愈。考虑到他初诊时病情的严重性,以及没有出现显著的药物副作用,我建议他采用原剂量维持治疗。


一年后,他回来了,说最近半个月抑郁又复发了。仍然是一些迟滞症状,情况看上去跟上次完全一样。问及服药情况,患者诉 6 周前刚刚停药。我的脑中飞快地闪出一个信息:内源性抑郁停药后很容易复发,他应该再把药吃上,赶紧开处方。


且慢!这次有新的症状出现吗?那段时间他的高尔夫球打得奇差,挥杆完全不灵了。还有别的吗?那天早上在超市,他莫名其妙地把购物袋掉地上了,当时很尴尬;还有别的吗?他左手有两个指头似乎有些麻木。还有别的吗?他现在回忆起来,自己的左侧面部也有些发麻。


抗抑郁药处方被撤回,患者直奔神经科。当天下午的头颅MRI提示硬膜下出血,当晚成功处理。半个月后患者来精神科复诊,看上去完全正常,内源性抑郁一扫而空。我们一致认为,这次抗抑郁药还是不要用了。

讨论


上述病例作为引言,供下文探讨精神科的临床推理及其关键组分之一——模式分析(Pattern analysis)。


什么是模式分析?医学生时代,我们经常会发现:


    某些上级医师只需要一两分钟,心不在焉地敲敲膝盖,听听心肺,然后问几个看上去毫不相关的问题,就能针对患者的病情给出个说法,关键是还能跟实验室检查(个别情况是尸检)结果相吻合。


    与之形成鲜明对比的是,我们需要花好几天盯着患者,缠着人家做体格检查,然后回去狂翻课本,最后还是搞不清患者到底是什么情况。


上级医师的做法明显不符合科学的定义,那么究竟属于怎样的一种艺术?鉴于大纲和课堂上都没有,这种艺术又需要些什么?


Malcolm Gladwell在其著名的「一万小时理论」中指出,发展某种技能需要10,000个小时的刻意练习。Daniel Kahneman则在其著作Thinking, Fast and Slow中对国际象棋大师进行了描述:他们可以在极短的时间内近乎直觉地下出行云流水的连招,让业余棋手望尘莫及。


然而,Kahneman并不认可「直觉」这个词;在他看来,象棋大师的真正精髓并非天才级别的攻杀技巧,而在于审时度势,准确分辨出此时棋盘整体属于何种局面,并快速预测下一步的发展趋势。这反映出他们在熟悉数以千计的棋盘配置上所花费的上万小时的刻意练习——实际上,通过有意的练习,他们获得的是一种模式识别的能力。


就临床推理而言,Kahneman将思维形式分为「快」(一步到位,只可意会)及「慢」(按部就班,清楚明了)两种:


    快思维可自主运作,自动检索分类及原型,建立最好的解读方式及构架,但也容易出现偏倚,过度关注支持性证据而陷入轻信。


    相反,慢思维是一种战略上懒惰、战术上勤奋的思维形式,可以唤起决策控制系统,作为快思维后的有效补充。


模式分析能力固然是经验的一种体现,但从另一个角度而言,则反映的是慢思维升华为快思维,并不断迭代升级的过程。


当精神科医师年资尚低,正式的诊断标准可主导临床决策时,慢思维往往占据主要地位;过上一段时间,如工作一万个小时后,快思维将成为部分医生的主要思维方式。最佳的状况可能是集两者之大成。我曾经问过很多精神科医师,他们的临床思维能力在什么时候达到高峰,他们中的大部分人告诉我是在六十多岁。这一现象似乎很反常:大部分医师在这个年龄不是已经退休了,就是正在退休的路上。然而,模式分析能力的确需要长年累月的练习。


模式分析能力对各个临床科室都适用,对于精神科尤其重要,因为它有助于我们跨越精神疾病诊断分类的限制,更好地把握患者全貌。众所周知,精神科缺乏客观的实验室指标,现有诊断标准实际上并不精准,缺乏清晰的界线;医生经常会陷入鉴别诊断的泥淖,如判断患者究竟更满足精神分裂症、双相障碍还是分裂情感性障碍的诊断标准,而这在很大程度上还依赖于病史的准确性及精神检查的结果,甚至面临做无用功的风险。


另一方面,精神科管理并不完全受诊断的制约,更重要的是「患者为什么会在这个时候带着这些问题来」。因此在诊疗过程中,我们将面临海量的信息,包括多种可能的诊断、患者个人对病情的叙述、各种与疾病相关的近远期因素、人格问题等,而不单纯是疾病本身。在这一状况下,模式分析无疑是更高效的工具,有助于更好地把握「人」而非「病」,甚至可以更好地识别一些非病态的情况,以及将医生对自身反移情的解读及其他主观因素纳入在内,让诊疗更为「犀利」。


从科学角度出发,临床模式分析可能「没法教」;但我个人认为,将来的精神科本科及研究生教学有可能会开设此门课程。我们就一定要让所有精神科医师都埋头看上几千个病人,凑够上万个小时,才能获得这一能力吗?我们能否使用一些计算机辅助或机器学习的手段为我们服务?


目前人们仍然认为,电脑在短期内仍无法代替绝大部分科室的医生,至少不能作为确诊工具。例如,单凭一个腹泻症状,电脑并不能直接给出下丘脑病变的诊断,因为可能性太多;只有那些临床经验丰富的医师才能基于所获取到的临床信息及临床思路,最终给出正确的诊断。然而,电脑有望加速人类模式分析能力的提升。


1997年,IBM旗下电脑「深蓝」战胜了顶尖人类旗手Garry Kasparov;此后,人类再也没能在该领域战胜电脑。人类棋手采用的是模式分析,而电脑则基于最优化策略;现有证据显示,相比于电脑及人类棋手自己,两者配合可发挥更大的威力。如今,电脑有望作为精神科医师的有效辅助。简言之,电脑可以对精神科医师的慢思维进行学习,将其提升为快思维进程,进而为临床诊疗服务;而在这一过程中,精神科诊断标准体系也有望得以优化。

后记 


一年之后,文章开头的患者又突然回来了。这次还是内源性抑郁的表现,但神经科未发现明显异常,看来又该使用抗抑郁药了。5周后,抑郁症状缓解。


到现在为止,患者已经出现了三次相似的临床表现,但具体性质却捉摸不定,后两次的处理手段均与上一次不同。还好面前是人类医师,如果单靠电脑,这名患者的问题怕是难以很好地解决。
总而言之,临床思维及模式分析处于精神科诊疗艺术的核心位置,是一种「套路」,更是一种「格局」。我们要认识到我们作为精神科医师的局限性及潜力,重新审视我们思维中「快」和「慢」的部分。


文献索引:Parker G. Thinking fast and slow - in clinical psychiatry. Acta Psychiatr Scand. 2018 Feb;137(2):85-87. doi: 10.1111/acps.12837.

图说天下

×
织梦二维码生成器